Convênio

GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO

2- Nº Guia no Prestador

1-Registro ANS

3-Data da Autorização

4-Senha

5-Data Validade da Senha

6-Data de Emissão da Guia

Dados do Beneficiário

7- Número da Carteira

8-Plano

9-Validade da Carteira

11-Número do Cartão Nacional de Saúde

10-Nome

Dados do Contratado Solicitante

12-Código na Operadora/CNPJ/CPF

13-Nome do Contratado

14-Código CNES

15-Nome do Profissional Solicitante

16-Conselho Profissional

17-Número no Conselho

18-UF

19-Código CBOS

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação

20- Código na Operadora/CNPJ

21-Nome do Prestador

22-Caráter da Internação E-Eletiva U-Urgência

23-Tipo de Internação 1-Clín 2-Cir 3-Obs 4-Ped 5-Psiq

24-Regime de Internação 1-Hosp 2-Hosp-dia 3-Dom

25-Qtde. Diárias Solicitadas

26-Indicação Clínica

Hipóteses Diagnósticas

27-Tipo Doença A-Aguda C-Crônica

28-Tempo de Doença Referida A-Anos M-Meses D-Dias

29-Indicação de Acidente 0-Acidente Trab 1-Trânsito 2-Outros

30-CID 10 Principal

31-CID 10 (2)

32-CID 10 (3)

33-CID 10 (4)

Procedimentos Solicitados

	34-Tabela	35-Código do Procedimento	36-Descrição	37-Qtde. Solict	38-Qtde. Aut
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OPM Solicitados

	39-Tabela	40-Código do OPM	41-Descrição OPM	42-Qtde.	43-Fabricante	44-Valor Unitário R$
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Dados da Autorização

45-Data Provável da Admissão Hospitalar

46-Qtde. Diárias Autorizadas

47-Tipo da Acomodação Autorizada

48-Código na Operadora/CNPJ

49-Nome do Prestador Autorizado

50-Código CNES

51-Observação

52-Data e Assinatura do Médico Solicitante

53-Data e Assinatura do Beneficiário/Responsável

54-Data e Assinatura do Responsável (Autorização)

GUIA DE SOLICITAÇÃO
DE INTERNAÇÃO

Dados do Beneficiário

Dados do Contratado Solicitante

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação

Hipóteses Diagnósticas

Procedimentos Solicitados

OPM Solicitados

Dados da Autorização

AVISO DE CIRURGIA

Dados do Beneficiário

Dados do Solicitante

Dados da Cirurgia

Necessidades Adicionais

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO (RG / CNH)

CARTEIRINHA DO CONVÊNIO

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Dados do Beneficiário

Dados do Contratado Solicitante

Dados do Contratado Solicitado / Dados da Internação

Hipóteses Diagnósticas

Procedimentos Solicitados

OPM Solicitados

Dados da Autorização

AVISO DE CIRURGIA

Dados do Beneficiário

Dados do Solicitante

Dados da Cirurgia

Necessidades Adicionais

DOCUMENTO DE IDENTIFICAÇÃO (RG / CNH)

CARTEIRINHA DO CONVÊNIO

Ajuste e Recorte o Arquivo

ADAM

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